Musicoterapia en personas con demencia: ¿cuáles son sus beneficios?

Ponencia para el Día Internacional contra la Enfermedad de Alzheimer, Hospital General de Occidente, viernes 23 de Septiembre 2016

1. Presentación

Introducir las potencialidades de la musicoterapia, tanto en general como aplicada a las demencias.

Una reseña de estudios sobre el impacto de la musicoterapia en pacientes con demencia.

2. Marco histórico

Si bien la musicoterapia, como disciplina formal, es relativamente joven, el uso terapéutico de la música acompaña toda la historia de la humanidad.

En el antiguo Oriente, especialmente en China e India, música y medicina conservaron siempre una estrecha relación, y en Europa abundan los ejemplos de su uso con fines terapéuticos. Pensemos en el canto gregoriano: en el siglo XI, los monjes franceses de Cluny lo utilizaban no solo como forma de oración, sino también para aliviar el sufrimiento de los moribundos. ¿Por qué? Además de la dimensión espiritual ligada al mensaje sagrado del texto, el canto gregoriano —una prolongación de la oración— induce un efecto hipnótico al trazar un horizonte melódico en consonancia con el fluir natural de la respiración.

La música puede desempeñar un papel genéricamente terapéutico, en especial cuando la enfermedad compromete la mente. Ello se debe a efectos que, seguramente, todos hemos experimentado alguna vez. Basta pensar en la extraordinaria sensibilidad de nuestro estado de ánimo frente al discurso musical.

Pero lo que más llama la atención quizá sea el asombroso poder que la música ejerce sobre la memoria: al escuchar una determinada canción, las dimensiones cognitivas del recuerdo reviven junto con el estado de ánimo que caracterizó la experiencia. Incluso, en ocasiones, la música primero evoca la impresión emotiva y solo después se va formando la imagen mnemónica.

Me gusta pensar en la palabra "musicoterapia" como una suerte de celebración del reencuentro entre el arte de la música y el arte de la medicina, después de una separación que duró varios siglos. Este reencuentro, sin embargo, no ha dado lugar a un corpus teórico y clínico unitario centrado en aplicaciones específicas, como tal vez se podría suponer. Al contrario: los cinco principales modelos teóricos en musicoterapia –los que la WFMT acreditó en ocasión del congreso de 1999– se desarrollaron alrededor de distintas experiencias clínicas, realizadas en diferentes contextos nacionales y culturales, a partir de bases teóricas muy diversas y como resultado de la intuición y la investigación de personalidades que, a veces, al menos en apariencia, tienen poco en común entre sí. Por ello, sería más correcto hablar de musicoterapias que de musicoterapia.

De todos modos, si el interés inicial de los musicoterapeutas se había centrado principalmente en el ámbito psiquiátrico, en años más recientes –debido, por un lado, a la extraordinaria plasticidad típica del material musical y, por otro, a la creciente atención de la comunidad científica hacia la disciplina y sus rápidos avances– el foco se ha ido ampliando progresivamente, extendiéndose, por ejemplo, a diversas áreas de la rehabilitación y a la geriatría.

La apertura de la geriatría hacia la musicoterapia, especialmente en relación con el tratamiento de las demencias, se apoya en la coyuntura de al menos dos nudos críticos: por un lado, el marco degenerativo y la larga duración de la enfermedad, junto con la relativa escasez de recursos terapéuticos capaces de contrarrestar el avance de la patología; por otro lado, el papel que desempeña el deterioro de la memoria y los trastornos de conducta, junto con la evidente insuficiencia de cualquier intervención que deje de lado el complejo juego de necesidades personales, familiares y sociales que implica la condición humana de estas personas.

El interés hacia intervenciones complementarias –que, como la musicoterapia, evidencian un importante potencial de aplicación en el tratamiento principalmente de problemas relacionados con la conducta y los estados de ánimo, pero también del deterioro de algunas funciones cognitivas– responde a la necesidad tanto de ampliar las herramientas de apoyo como de implementar formas de intervención capaces de valorar la dignidad de la persona, mejorando, dentro de lo posible, su calidad de vida.

Antes de continuar, quiero presentarles una comparación entre diferentes tratamientos no farmacológicos que han demostrado eficacia en tres áreas relevantes de las demencias. Uno de los tratamientos es la musicoterapia:

3. ¿Qué es la MT y cómo funciona?

Debido tanto al pluralismo teórico como a su ramificación práctica, parece utópico abarcar la esencia de la musicoterapia en una definición unívoca y comprensiva. Entre los intentos realizados para ofrecer un retrato de la disciplina, la definición propuesta en 1996 por la WFMT tiene la ventaja de unificar sus aspectos básicos (mínimos), conservando al mismo tiempo la apertura que caracteriza a la musicoterapia:

La musicoterapia es la utilización de la música y/o de sus elementos musicales (sonido, ritmo, melodía y armonía) por un musicoterapeuta cualificado, con un paciente o grupo, en el proceso diseñado para facilitar y promover comunicación, relación, aprendizaje, movilización, expresión, organización y otros objetivos terapéuticos relevantes, con el fin de lograr cambios y satisfacer necesidades físicas, emocionales, mentales, sociales y cognitivas (WFMT, 1996).

Considerando únicamente sus aplicaciones clínicas, podemos dividir la musicoterapia en dos grandes ramas:

1) La primera corresponde a la aplicación terapéutica propiamente dicha. Aquí encontramos un conjunto heterogéneo de teorías y técnicas que convergen en facilitar desde dentro procesos psicológicos de autoconocimiento y modulación de las emociones, así como desarrollar habilidades comunicativas y relacionales más funcionales. En esta acepción, el eje de la intervención musicoterapéutica es la relación y el propósito es favorecer cambios internos en la psicología de la persona, especialmente en aspectos relacionados con la comunicación, la relación y las emociones.

El eje central de la intervención musicoterapéutica no consiste en el supuesto efecto universal de una composición musical (efecto menos predecible de lo que comúnmente se supone), sino en el peculiar proceso relacional que se desarrolla entre terapeuta y paciente a través de la música. En musicoterapia, lo que sucede no ocurre como efecto de la música que se escucha ni como consecuencia directa de una práctica musical –como puede ser tocar un instrumento–, sino dentro de un diálogo terapéuticamente orientado. La peculiaridad de ese diálogo es su configuarión no verbal.

Tendremos que regresar sobre este tema. En sus aplicaciones terapéuticas, la musicoterapia se fundamenta en la identificación, el encuentro, la aceptación y la compartición entre distintas identidades que son al mismo tiempo personales y sonoro-musicales. A su vez, todo esto se asienta sobre una peculiar habilidad de escucha empática del otro. Cualquier intervención que utilice la música fuera de un proceso relacional será entonces una intervención de carácter auxiliar, sin una connotación específicamente (musico)terapéutica (Bruscia, 1998). Es el caso, por ejemplo, de la music medicine (Gold et al., 2009; Gold et al., 2011), de la cual hablaremos a continuación.

2) La segunda rama corresponde a la aplicación de la musicoterapia en el campo de la rehabilitación. El factor sonoro-musical aparece aquí como un potencial estimulador de funciones específicas. Muy estudiadas son la esfera cognitiva, los trastornos del lenguaje y las funciones sensomotoras. En todas estas áreas, la musicoterapia ofrece herramientas útiles para reducir o estabilizar síntomas (prevención secundaria) o para disminuir o controlar las complicaciones derivadas de los síntomas (prevención terciaria). Es el caso, por ejemplo, de la Neurologic Music Therapy (Thaut, 2005), cuya utilización codificada de la música está orientada a la recuperación de deficiencias sensoriales, cognitivas (memoria, atención, coordinación sensomotora, capacidad de discriminación, etc.) y motoras, secundarias a una patología neurológica.

Siendo estos, muy a grandes rasgos, sus dominios de aplicación clínica, queda por aclarar cómo actúa la musicoterapia. Al respecto, distinguimos dos ambientes profundamente diferentes:

1) El ambiente receptivo consiste en la exposición del paciente a la música, ya sea en vivo, a través de grabaciones, etc. Lo que se busca, sin embargo (y coherentemente con lo que decimos más arriba), no es una respuesta específica, determinada a priori, sino más bien la relación que cada persona establece con el material sonoro, siendo dicha relación el elemento verdaderamente cualificante de las diferentes respuestas. Por supuesto, la sucesión de los fragmentos musicales debe construirse según una estructura lógica. La evaluación inicial del paciente permite identificar lo que podríamos llamar un “tema”, un significante que remita, metafórica o literalmente, a la realidad interior de la persona. A partir de ahí, el repertorio propuesto, que al menos al principio se refiere a dicho “tema”, es responsabilidad del musicoterapeuta, pero también se encuentra en relación con los aspectos transferenciales y contratransferenciales de la relación paciente-terapeuta.

Lo que se persigue, como trasfondo del tratamiento, es una finalidad general: la ampliación de la capacidad de escucha, ya sea en el sentido estrictamente sonoro-musical, o en sentido metafórico (escucharse, escuchar, escuchar al otro), así como objetivos específicos determinados por las características del paciente o del grupo.

2) Mucho más complejo es el ambiente activo. En este caso, la relación no verbal se construye no en torno a una música preexistente, sino a través de instrumentos que funcionan como medium en la relación (Benenzon define muy apropiadamente los instrumentos como "objetos intermediarios"). Paciente y terapeuta improvisan juntos y, en la improvisación –que para el terapeuta es objeto de análisis en sentido psicoanalítico–, construyen un diálogo intrínsecamente regresivo. Las modalidades de conducción de la sesión remiten a la posibilidad de contener o estimular al paciente, buscando ampliar sus potencialidades expresivas y comunicativo-relacionales, y produciendo cambios en las esferas intrapsíquica, interpersonal y comportamental.

El tema es particularmente relevante en el marco de la aplicación de la musicoterapia a situaciones que implican un déficit cognitivo y/o que afectan las capacidades cognitivas, comunicativas y relacionales de las personas. A través de la música es posible superar las funciones cognitivas superiores para sumergirse en ese mundo de emociones y sensaciones todavía no estructuradas ni conscientes, pero accesibles mediante canales más primitivos desde un punto de vista evolutivo. El sonido y la música activan modalidades arcaicas tanto de expresión como de relación, probablemente aún conservadas en personas con Alzheimer, y alcanzables mediante la regresión musicoterapéutica.

Para entender este punto hay que abrir una paréntesis acerca de dos conceptos fundamentales: el concepto de sintonización de Stern y los conceptos de ISO y objeto intermediario de Benenzon.

Stern identifica la etapa pre-verbal del desarrollo humano con un universo afectivo primario. Este universo conformaría una forma de percepción –y, por ende, de relación con el mundo externo– cuya característica sobresaliente es la amodalidad. Amodal es una percepción inespecífica que globaliza la sensación. Las sinestesias (fenómeno por el cual un determinado estímulo activa simultáneamente diferentes canales sensoriales) y los afectos vitales (cualidades dinámicas y cinéticas propias de los estados de ánimo, como crecer, decrecer, fluctuar o desvanecerse) conforman el repertorio perceptivo y relacional de esta etapa. El sonido, la musicalidad de la realidad, se ubicarían dentro de estas experiencias arcaicas y constituirían precisamente el canal a través del cual se abren otras experiencias, ahora intersubjetivas, que Stern define como sintonizaciones afectivas con el otro. Se trata de un proceso completamente inconsciente a través del cual –o quizás en el cual– aparece la posibilidad de establecer una relación y una comunicación basadas únicamente en la empatía, la compartición y la resonancia profunda de estados de ánimo y representaciones de la realidad significativa, no verbalizadas ni verbalizables.

Es a través de estos momentos de sintonización que se llega a la relación intersubjetiva, que se expresa en la compartición de la atención, de las intenciones y de los estados de ánimo. El universo afectivo primario, decíamos, caracteriza una etapa del desarrollo pre-verbal. Lo interesante, desde nuestro punto de vista, es que el proceso de desarrollo del lenguaje ocurre dentro de dicho universo, que permanece activo durante toda la vida. La sintonización constituye, así, el fundamento de toda comunicación no verbal.

Para acceder a los significados de dicho mundo no verbal, que se abre a nuestra observación en el contexto de la regresión terapéutica, encontramos una herramienta indispensable en el concepto de ISO, teorizado por el psiquiatra y musicoterapeuta argentino Rolando Benenzon. El estudio del ISO, que categoriza los estratos evolutivos de la identidad sonoro-musical de una persona, es de fundamental importancia porque permite acceder a la relación que se desarrolla a través de la proyección y elaboración del material sonoro-musical que el paciente produce en el setting musicoterapéutico.

Se trata de un material que emerge espontáneamente de la persona en la relación terapéutica, se vuelve característico y recurrente y, por ello, se presume en relación con el ISO del propio paciente. Profundizar en los estratos más internos del ISO implica abrirse a la posibilidad de establecer una relación no solo sin palabras, sino profundamente regresiva. En esta relación reviven modalidades perceptivas, comunicativas y relacionales arcaicas, típicas de aquella etapa lejana de la infancia que vimos caracterizarse como un universo afectivo primario, etapa que, de acuerdo con Stern, el tiempo encubre pero no cancela.

Antes de terminar este recorrido, merece mencionarse todas aquellas aplicaciones de la música que, al no implicar una relación terapéutica, quedan alejadas de la musicoterapia propiamente dicha.

La técnica de la escucha personalizada (Gerdner, 2012) puede constituir una valiosa alternativa cuando las condiciones del paciente no permiten establecer una interacción directa o cuando la estructura de asistencia no permite montar un setting adecuado para musicoterapia. Este abordaje está generalmente orientado a la reducción momentánea de síntomas, aunque es posible extender su administración para lograr efectos más estables sobre el estado de ánimo y el comportamiento.

El caso de la Music Medicine (Haas & Brandes, 2009) se encuentra aún más alejado de la intersubjetividad, dado que su finalidad, haciendo hincapié en precisas características estructurales de la música escogida según el objetivo terapéutico, es contribuir a la regulación de parámetros psicológicos y fisiológicos específicos.

Por último, es necesario mencionar todas aquellas actividades musicales genéricas que prescinden no solo de la relación terapéutica, sino también de toda orientación hacia un efecto específico –ya sea sobre el estado de ánimo y el comportamiento, o sobre determinados parámetros fisiológicos–, centrándose en finalidades de entretenimiento y animación.

4. LITERATURA

A continuación les presentaré una reseña de literatura científica que incorpora algunos de los estudios recientes más significativos y rigurosos bajo el perfil metodológico sobre el impacto de la MT en pacientes con demencia.

4.1 Impacto de la MT sobre la conducta en pacientes con demencia.

Vink et al. (2014). El estudio (randomizado controlado) ha interesado 94 pacientes con demencia. Los pacientes del grupo esperimental, divididos en sub-grupos de 5 pacientes, son expuestos durante 4 meses a 2 sesiones semanales de 40 minutos de MT. Los pacientes del grupo de control participan en actividades recreativas.

Resultados: en los pacientes del grupo experimental se observa una reducción de los trastornos del comportamiento en comparación con el grupo del control.

Raglio et al. (2013). El estudio (crossover) ha interesado 17 pacientes con demencia de moderada a severa. Los investigadores han confrontado los efectos de la secucha individualizada (música preferida) con los de la MT activa (abordaje relacional). Los pacientes han sido expuestos a 30 sesiones bisemanales de 30 minutos cada una. Las dos intervenciones han sido separadas por 2 meses de ausencia de tratamiento.

Resultados: mayor efecto de la MT activa sobre los BPSD. Efectos positivos, pero parecidos, se han obtenido respecto a la reducción de la agitación.

Ridder et al. (2013). El estudio (crossover) ha interesado 42 pacientes randomizados en una secuencia de 6 semanas de tratamiento individual con MT o estándard.

Resultados: mayor reducción de la agitación durante el tratamiento con MT en comparación con el tratamiento estándard. Además, la suministración de neurolépticos disminuye durante el tratamiento con MT.

Sakamoto et al. (2013). El estudio (randomizado) ha interesado 39 pacientes divididos en 3 grupos: un grupo escucha musical individualizada, un grupo de interacción musical, un grupo sin tratamiento musical.

Resultados: significativas y más duraderas mejoras, respecto al control, en los trastornos del comportamiento en ámbos grupos expuestos a tratamientos con música; además, el grupo tratado con MT activa presenta una mejora en el estado de ánimo.

Sung et al. (2012). El estudio (randomizado) ha interesado 60 pacientes con demencia divididos en dos grupos (experimental y contro). El grupo experimental ha participado en sesiones grupales de MT (instrumentos de percusión con música familiar) durante 6 semanas; el grupo de control ha recibido tratamientos extándard.

Resultados: significativa reducción de la ansiedad en el grupo experimental, respecto al control; no ha sido registrada diferencia en los niveles de agitación entre los dos grupos.

Nair et al. (2011). El estudio ha interesado 75 pacientes con demencia divididos en 2 grupos. Los dos grupos han sido expuestos a difusión ambiental de música barroca (han sido cuidadosamente evitados movimientos vivaces) durante 4 semanas por 3 horas al día.

Resultados: mayor agitación en presencia de música barroca.

Sung et al. (2010). El estudio (randomizado) ha interesado 52 pacientes con demencia divididos en dos grupos (experimental y contro). Los 29 ancianos del grupo experimental han sido expuestos, durante 6 semanas, a sesiones bisemanales de escucha de música familiar; el control (23 ancianos) ha recibido tratamientos estándard.

Resultados: significativa reducción de la ansiedad en los pacientes del grupo experimental.

Raglio et al. (2010a). El estudio (randomizado controlado) ha interesado 60 pacientes con demencia moderada-severa divididos en dos grupos. Todos los pacientes han recibido tratamientos estándard; el grupo experimental ha sido además expuesto a tratamiento con MT (abordaje improvisativo relacional) 3 veces por semana (3 ciclos de 12 sesiónes separados por un mes de ausencia de tratamiento).

Resultados: mayor eficacia de la MT respecto a los tratamientos estándard en la reducción de BPSD.

Zare et al. (2010). El estudio (randomizado) ha interesado 26 pacientes con demencia. El grupo experimental (16 pacientes), subdividido en 4 grupos, respectivamente expuestos a: escucha individual de música favorida, escucha grupal de música favorida, escucha de música clásica, una actividad de canto sobre música favorida.

Resultados: todos los pacientes del grupo experimental han evidenciado una significativa desminución de la agitación respecto al control.

Svansdottier et al. (2006). El estudio (randomizado) ha interesado 38 pacientes con Alzheimer moderado o severo. El grupo experimental ha sido expuesto a 18 sesiones (3 por semana) de MT (cantar en grupo con acompañamiento instrumental, improvisación).

Resultados: significativa reducción de agitación y ansiedad en los pacientes del grupo experimental.

Holmes et al. (2006). El estudio ha interesado 32 pacientes con demencia divididos en dos grupos. El primer grupo ha sido expuesto a música en vivo con posibilidad de involucrarse directamente o música grabada; al segundo grupo se propone un momento de silencio.

Resultados: reducción de la apatía en la mayoría de los pacientes en las sesiones con música en vivo; escasos resultados con la música grabada. Nivel de activación muy bajo en el grupo expuesto a silencio.

Gerdner (2000). El estudio ha interesado 39 pacientes con Alzheimer y otras formas de demencia. Durante 12 sesiones, se han confrontado los efectos de la escucha de música clásica y de música preferida.

Resultados: mayor reducción de la agitación cuando los pacientes escuchában música favorida respecto a música clásica.

4.2 Impacto de la MT sobre las funciones cognitivas en pacientes con demencia

Irish et al. (2006). El estudio ha interesado 10 pacientes con demencia de Alzheimer leve y 10 ancianos sanos como grupo de control. Ambos grupos han sido expuestos a la escucha de “La primavera” de Antonio Vivaldi alternada con momentos de silencio.

Resultados: aumento de la memoria biográfica y disminución significativa de la ansiedad en los momentos de exposición a la música. Ninguna diferencia cuanto a la memória autobiográfica en el grupo de contro.

Thompson et al. (2005). El estudio ha interesado 16 pacientes con demencia de Alzheimer y 16 ancianos sanos como grupo de control. Los dos grupos han sido randomizados para ejecutar pruebas de fluencia verbal con y sin música (Las cuatro estaciones de Antonio Vivaldi).

Resultados: tanto en los pacientes con Alzheimer como en los ancianos sanos, la fluencia verbal mejora durante la exposición a la música.

Brotons & Koger (2000). El estudio ha interesado 20 pacientes con demencia. Los pacientes han sido expuestos a 4 sesiones de MT activa y a 4 sesiones de conversación.

Resultados: al término del grupo de sesiones de MT, los pacientes han presentado mejoras significativas en el lenguaje espontáneo in, en especial, respecto a contenidos y fluencia.

BIBLIOGRAFÍA

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